تتيح هذه الاستمارة للعملاء طلب استرجاع مبلغ التأمين أو المبالغ الدائنة. يجب على العملاء تقديم بياناتهم، بما في ذلك معلومات الحساب والهوية، بالإضافة إلى بيانات المستفيد لتحويل المبلغ. تضمن الاستمارة معالجة دقيقة للطلب مع الامتثال لشروط وأحكام هيئة الكهرباء والماء.